Tăng cường giám sát, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo Công văn, UBND Thành phố giao Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội tiếp tục phân tích dữ liệu chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán; thực hiện cảnh báo đối với các cơ sở có chi phí gia tăng cao so với cùng kỳ năm trước và so với các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 35 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; đồng thời phối hợp với Sở Y tế tổ chức làm việc với các cơ sở có chi phí gia tăng cao để chấn chỉnh, yêu cầu rà soát, điều chỉnh.

Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội có trách nhiệm cung cấp thông tin cảnh báo về tình hình gia tăng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho Sở Y tế để tăng cường công tác giám sát, kiểm tra theo thẩm quyền; tổ chức kiểm tra theo kế hoạch và kiểm tra đột xuất việc thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; từ chối thanh toán, thu hồi hoặc kiến nghị xử lý đối với các khoản chi không đúng quy định, không đủ điều kiện thanh toán, không phù hợp với hồ sơ bệnh án, phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế, quy định chuyên môn và hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; đồng thời chuyển hồ sơ đến cơ quan có thẩm quyền khi phát hiện hành vi vi phạm pháp luật.

Cùng với đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo đúng quy định của Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định số 188/2025/NĐ-CP; rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh; tăng cường truyền thông, vận động người dân tham gia bảo hiểm y tế; phối hợp với các sở, ngành, UBND các xã, phường và các tổ chức chính trị - xã hội triển khai các giải pháp phát triển người tham gia bảo hiểm y tế, hoàn thành chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế, đồng thời nâng cao vai trò giám sát của người tham gia bảo hiểm y tế đối với chi phí khám, chữa bệnh.

Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh, phòng chống lạm dụng Quỹ bảo hiểm y tế

UBND Thành phố yêu cầu Sở Y tế tăng cường chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện nghiêm Chỉ thị số 25/CT-BYT về tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và Chỉ thị số 10/CT-BYT về tăng cường phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế; thực hiện đúng các quy định của pháp luật và hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị, trong đó quy định tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú phù hợp với yêu cầu chuyên môn, điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực; bố trí số giường bệnh phù hợp với quy mô, trang thiết bị và nguồn nhân lực theo quy định.

Sở Y tế cũng được giao chỉ đạo các bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản trước đây là tuyến tỉnh, tuyến Trung ương tập trung thực hiện khám, chữa bệnh theo phân cấp chuyên môn kỹ thuật đối với các bệnh mà y tế cơ sở không thực hiện được; đồng thời tăng cường tuyên truyền, tư vấn, hướng dẫn người dân khám, chữa bệnh tại y tế cơ sở hoặc nơi đăng ký khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu đối với các trường hợp không cần điều trị hoặc tái khám tại bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản.

Bên cạnh đó, Sở Y tế tăng cường kiểm tra việc kê thêm giường bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bảo đảm phù hợp với yêu cầu điều trị và nguồn nhân lực; thực hiện thẩm định, điều chỉnh giấy phép hoạt động của bệnh viện theo đúng quy định; chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh chuẩn hóa các danh mục dùng chung, thực hiện trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ thanh toán bảo hiểm y tế; đẩy mạnh tuyên truyền Luật Khám bệnh, chữa bệnh, Luật Bảo hiểm y tế, các quy định về phòng, chống gian lận, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế và Điều 215 Bộ luật Hình sự tới đội ngũ cán bộ, nhân viên y tế.

Kiểm soát chặt chẽ chi phí, bảo đảm quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế

UBND Thành phố yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế xây dựng kế hoạch và giải pháp kiểm soát chặt chẽ chi phí khám, chữa bệnh từ nay đến cuối năm; thực hiện nghiêm các quy định của pháp luật và hướng dẫn chuyên môn; nâng cao hiệu quả hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị, công tác dược lâm sàng; kiểm soát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc, chỉ định xét nghiệm, dịch vụ kỹ thuật và điều trị nội trú theo đúng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quy trình chuyên môn.

Các cơ sở khám, chữa bệnh chủ động rà soát các khoản chi tăng cao theo cảnh báo của cơ quan Bảo hiểm xã hội; xác định nguyên nhân, điều chỉnh những bất hợp lý trong chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và điều trị nội trú, bảo đảm tuân thủ đúng quy định của pháp luật. Đối với các khoản chi đã được cảnh báo nhưng không được rà soát, điều chỉnh dẫn đến vượt dự kiến chi do nguyên nhân chủ quan, cơ quan Bảo hiểm xã hội không có căn cứ xem xét điều chỉnh bổ sung dự kiến chi và thanh toán phần chi vượt từ Quỹ bảo hiểm y tế.

Các cơ sở khám, chữa bệnh cũng phải bảo đảm cung ứng đầy đủ, kịp thời thuốc, hóa chất và thiết bị y tế phục vụ khám, chữa bệnh; xây dựng danh mục thuốc phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn; ưu tiên sử dụng thuốc generic đối với các thuốc biệt dược gốc đã có từ hai số đăng ký thuốc generic lưu hành trở lên; tăng cường sử dụng thuốc theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia và cấp địa phương.

Đồng thời, thực hiện kê đơn thuốc ngoại trú trên 30 ngày đối với người mắc bệnh mạn tính ổn định theo Thông tư số 26/2025/TT-BYT; công khai danh mục bệnh, nhóm bệnh được áp dụng tại đơn vị và thông báo đến Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội. Các bệnh viện cấp chuyên sâu, cấp cơ bản thực hiện khám, chữa bệnh theo đúng phân cấp chuyên môn kỹ thuật; hướng dẫn và chuyển người bệnh về cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu hoặc y tế cơ sở khi phù hợp, góp phần bảo đảm quyền lợi người bệnh và giảm tải cho các bệnh viện.

UBND các xã, phường được giao tăng cường kiểm tra công tác khám, chữa bệnh và việc bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế tại các trạm y tế; xử lý theo quy định của pháp luật đối với các tập thể, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế.

Nguyễn Như Quyền